Protocollo psicoterapeutico pazienti NIBBLING

Il team di chirurgia e cura dell’obesità, ha presentato al convengo SICOB di Reggio Calabria 2011, il protocollo di trattamento psicoterapeutico per pazienti nibbling, gli spizzicatori.

“Posso resistere a tutto  tranne che alle tentazioni”

O. Wilde

Il protocollo “i pasti paradossali” è un trattamento ideato dalla dr. Elisa Lucchi (psicologa e psicoterapeuta specializzata in terapia breve strategica)  per il trattamento del comportamento nibbling. Ovvero per quella tipologia di  pazienti che hanno la tendenza a spizzicare fuori dai tre classici pasti principali giornalieri, definiti per questa loro caratteristica nibbling. Tali pazienti tendono a smangiucchiare durante la giornata o i loro cibi preferiti, o i loro cibi preferiti che usualmente non si è abituati a mangiare all’interno dei pasti (ad esempio la cioccolata) oppure spizzicano indifferentemente ciò che trovano, anche se in realtà se potessero scegliere lo farebbero sulla base della preferenza. I pasti paradossali sono pasti (pranzi o cene) in cui al paziente viene indicato di mangiare tutti quei cibi che tendenzialmente spizzica al di fuori dei pasti, “ciò che più piace” nelle quantità più desiderate e nella modalità più piacevole possibile. Soddisfacendo il desiderio di questi cibi, sia a livello qualitativo che quantitativo, il paziente gradualmente riduce la voglia di quei determinati alimenti, perché appagata e di conseguenza riduce il comportamento di spizzicamento al di fuori dei pasti e raggiunge un controllo funzionale sulle indicazioni dietologiche. Il protocollo “i pasti paradossali” traggono le sue basi dal modello di Terapia Breve Strategica di Giorgio Nardone (G. Nardone – La dieta paradossale – 2007) e dal protocollo “La dieta paradossale” per pazienti in sovrappeso.

Il protocollo “i pasti paradossali” è un trattamento strutturato per pazienti obesi che hanno la tendenza a spizzicare fuori dai tre classici pasti principali giornalieri, definiti per questa loro caratteristica nibbling. Tali pazienti tendono a smangiucchiare durante la giornata o i loro cibi preferiti, o i loro cibi preferiti che usualmente non si è abituati a mangiare all’interno dei pasti (ad esempio la cioccolata) oppure spizzicano indifferentemente ciò che trovano, anche se in realtà se potessero scegliere lo farebbero sulla base della preferenza. I pasti paradossali sono pasti (pranzi o cene) in cui al paziente viene indicato di mangiare tutti quei cibi che tendenzialmente spizzica al di fuori dei pasti, “ciò che più piace” nelle quantità più desiderate e nella modalità più piacevole possibile. Soddisfacendo il desiderio di questi cibi, sia a livello qualitativo che quantitativo, il paziente gradualmente riduce la voglia di quei determinati alimenti, perché appagata e di conseguenza riduce il comportamento di spizzicamento al di fuori dei pasti e raggiunge un controllo funzionale sulle indicazioni dietologiche. Il protocollo “i pasti paradossali” traggono le sue basi dal modello di Terapia Breve Strategica di Giorgio Nardone (G. Nardone – La dieta paradossale – 2007) e dal protocollo “La dieta paradossale” per pazienti in sovrappeso.

I pazienti spizzicatori – nibbling possono assumere differenti caratteristiche. Nella nostra esperienza ne abbiamo individuati quattro tipologie.
Il mangiatore notturno che quando si sveglia durante la notte si alza per mangiare prima di riprendere sonno.
Lo spizzicatore pomeridiano, prevalentemente donne, casalinghe o lavoratrici part-time, che passano in casa molto tempo e mangiano continuamente, in piedi o sedute cibi dolci o salati .
Lo spizzicatore serale in relax che lavora fuori casa tutto il giorno e la sera dopo cena davanti alla televisione o al computer, si rilassa con il piacere di mangiucchiare varie tipologie di cibo dolce o salato a seconda delle preferenze.
Il mangiatore sparecchiato generalmente a pranzo, ma spesso anche a cena, consuma il suo pasto in piedi davanti al frigo o alla dispensa pensando che così di mangiare meno ingerendo invece grandi quantità di cibo. Sono generalmente persone che per ragioni professionali non possono mangiare ai comuni orari ed al rientro a casa, essendo ormai passato l’ orario di pranzo o cena, evitano di creare l’atmosfera adeguata per consumare il pasto.
Tutti questi pazienti hanno in comune la tendenza a spizzicare ed il desiderio di perdere peso. Normalmente reagiscono all’aumento di peso cercando di evitare i loro cibi preferiti ma senza evitare di spizzicare aumentando così il loro senso di frustrazione. Sono pazienti che giungono all’intervento chirurgico dopo numerose diete fallite e con la percezione ormai radicata di essere incapaci nel portare a termine una dieta. Dopo questi numerosi fallimenti delegano completamente la risoluzione del problema all’intervento chirurgico.

Nel nostro centro trattiamo i pazienti obesi con tecniche di tipo restrittivo, palloncino intra gastrico e bendaggio gastrico, utilizzate singolarmente o in maniera sequenziale. Questi trattamenti sono molto efficaci nel paziente iperfagico puro riducendo la quantità di cibo introdotto, ma non riescono a modificare il tipo di alimenti ingeriti e soprattutto non riescono a controllare le voglie i vizi ed i desideri alimentari . La maggior parte dei pazienti operati non solo mangia elevate quantità di cibo ai pasti, ma assume alimenti ipercalorici e tende a spizzicare fuori dai pasti causando spesso insuccessi se si utilizzano tecniche di tipo restrittivo puro. Per aumentare l’efficacia del trattamento chirurgico è quindi necessario ridurre la loro tendenza allo spizzicamento. Il paziente nibbling rimane ingabbiato in un circolo vizioso dove la riduzione calorica si accompagna alla eliminazione dalla dieta degli alimenti preferiti che aumenta la sensazione di disagio che progressivamente fa perdere il controllo portando all’ insoddisfazione e quindi allo spizzicamento. La tentata soluzione del cercare di controllarsi e vietarsi determinati cibi non fa altro che aumentarne il desiderio e la conseguente perdita di controllo. partendo dalla logica della dieta paradossale ideata da Giorgio Nardone (G. Nardone – La dieta paradossale – 2007) unendo la logica della manovra terapeutica “mangia ciò che più ti piace all’interno dei tre pasti principali” e la manovra “una piccola trasgressione piacevole al giorno”, pensai di poter utilizzare la compensazione, la saturazione e la concessione al piacere attraverso il paradosso non in tutti i pasti, ma solo e soltanto in alcuni per poter comunque ottenere lo stesso effetto. Ovvero il poter concedersi i pasti preferiti che tendenzialmente cerco di evitare mi permette di ottenere quello che fino a quel momento cercavo di ottenere con l’evitamento: l’abbassamento di desiderio di questi cibi e il controllo funzionale su di essi, ovvero la capacità di non spizzicare. Entrambe le prescrizioni si basano sulla concessione al piacere partendo dal presupposto che ciò che è desiderato può essere controllato solo concedendoselo, mentre il cercare di trattenersi conduce alla perdita di controllo. Tali manovre permettono di bloccare le tentate soluzioni disfunzionali, ovvero il controllo, il cercare di mangiare solo i cibi ritenuti “buoni” ottenendo l’effetto opposto, desiderare sempre di più quelli “cattivi”, non riuscire ad evitarli e dunque perdita di controllo.

L’idea fu di prescrivere al paziente di mettere in atto due pasti alla settimana altamente piacevoli a livello alimentare, ovvero realizzati solo e soltanto con i cibi più desiderati da consumare nel modo, nella stanza e nelle condizioni più piacevoli e rilassanti possibili.

“Quello che le chiedo da qui alla prossima volta che ci vediamo fra due settimane, è che lei faccia due cene a base di solo e soltanto di cibi dolci (o salati a seconda del caso), quelli che più le piacciono, ovvero vorrei che decida due giorni della settimana, ad esempio martedì e giovedì e quando arriva il giorno prestabilito e le sa che la sera la sua cena dovrà essere a base di alimenti dolci, la mattina dovrà chiedersi che cosa gli andrebbe di più da mangiare di questi cibi, gliene verranno alla mente alcuni ne sceglie due o tre e poi se li ha a casa ok, altrimenti dovrà- andarli ad acquistare per realizzare la sua cena. Quando arriva a casa, dovrà prendere un vassoio, metterci una bella tovaglietta poi i cibi dolci scelti, ma attenzione in una quantità soddisfacente perché è la sua cena, quindi se ha scelto ad esempio il gelato non sarà un cornetto, ma una bella vasca di gelato con i suoi gusti preferiti. Poi dopo aver preparato il vassoio di prelibatezze dovrà andare a gustarselo nella stanza, nella posizione e nella modalità più comoda e piacevole possibile, sul divano mentre guarda la tv a gambe all’aria, seduta davanti al computer, …. deve essere un vero e proprio godimento altrimenti non funziona, così due volte alla settimana , d’accordo?”

La reazione dei pazienti generalmente sono due. Di entusiasmo all’idea di poter mangiare ciò che più gli piace e legittimati dalla terapeuta. Oppure perplessi ed increduli dalla prescrizione paradossale e contraddittoria rispetto a quelle indicate fino allora quando chiedevano aiuto per dimagrire. Dopo aver messo in atto la prescrizione, le osservazioni che riportavano erano di estremo piacere e la sensazione era enfatizzata dal fatto che per la prima volta mangiavano quei cibi senza sentirsi in colpa. Il non aver provato alcun senso di colpa, affermavano, era il risultato del fatto che quello che stavano mangiando era il loro pranzo e non un aggiunta al di fuori dei pasti. Alla domanda se al di fuori di quei due pranzi, dolci o salati, avessero avuto la tentazione nei momenti e giorni successivi di spizzicare, le loro risposte indicavano che la tendenza era diminuita in modo imponente. L’effetto desiderato era stato ottenuto, concederli in modo altamente piacevole e al posto dei pasti aveva permesso di portare a saturazione il desiderio e di conseguenza limitarlo. Quindi minor tendenza allo spizzicamento fuori dai pasti e per di più tutti gli altri pranzi e cene al di fuori dei due prescritti alla settimana erano altrettanto gustati anche se composti da cibi sani. Procedetti indicando di continuare a realizzare i pasti paradossali altamente piacevoli, ma riducendoli ad uno alla settimana e introdussi la “legge della compensazione”, ovvero concedersi qualsiasi occasione sociale in cui il cibo è protagonista senza cercare di controllare il proprio comportamento alimentare, ma compensare con un pasto più leggero o prima o dopo l’uscita sociale. Molte occasioni conviviali infatti sono accompagnate dal piacere del cibo e la maggior parte dei pazienti, nel periodo in cui sono a dieta, tendono ad evitarle perché temono di non riuscire a controllarsi. Di conseguenza creano nuovamente il circolo vizioso dell’evitare il piacere per controllarsi, creando la perdita di controllo. Procedendo in questa direzione si conduce il paziente ad imparare a gestire i propri piaceri alimentari senza che questi divengano disfunzionali.

Gli effetti della prescrizione sono:

• blocco della tentata soluzione principale, l’evitamento. Il potersi concedere gli alimenti piacevoli permette di interrompere il comportamento evitante nei confronti di quest’ultimi. Se il circolo vizioso era cercare di controllarsi evitando i cibi più desiderati – controllo che fa perdere il controllo – dopo la prescrizione ne consegue il circolo virtuoso dato dal concederseli, appagare il desiderio e di conseguenza una volta appagato, ridurlo, ottenendo il controllo desiderato e funzionale
• la concessione di poter godersi quegli alimenti così desiderati in una modalità così piacevole produce una riduzione della tendenza a spizzicare al di fuori dei pasti principali e di conseguenza riuscire facilmente a seguire le indicazioni alimentari fornite dalla dietista

In questa direzione i pazienti hanno dimostrato non solo di riuscire meglio a controllarsi nei pasti successivi a quelli paradossali, ma i cibi “sani” indicati nella dieta vengono percepiti come altrettanto piacevoli e gustosi

Il protocollo “I pasti paradossali” è così strutturato:
dopo aver individuato il comportamento alimentare che caratterizza il paziente, ovvero se iperfagico puro o spizzicatore (pomeridiano, serale, notturno o sparecchiato) si indagano le tentate soluzioni disfunzionali e si procede ristrutturando la disfunzionalità della dieta, instillando per la prima volta il dubbio nel paziente che non è lui ad essere incapace, ma la tentata soluzione ad essere erronea. Altrettanto vale per la credenza dell’intervento chirurgico, tentata soluzione in parte funzionale, ma alla quale non è possibile delegare completamente la risoluzione del problema. Tali ristrutturazioni sono necessarie per poter aprire la strada alla prescrizione della manovra “i pasti paradossali”. A seconda che le preferenze di piacere alimentare siano di cibi salati o dolci, si prescrivono due pasti paradossali alla settimana. Si richiede al paziente di metterli in atto in una modalità altamente piacevole anche sotto il profilo del contesto e dell’atmosfera in cui si consumeranno questi pasti.

Dopo gli effetti della prescrizione i “pasti paradossali”, attraverso i quali si ottiene una riduzione della tendenza a spizzicare fuori dai tre pasti principali, si ristruttura tale effetto incalzando la nuova scoperta fatta e si prosegue con la prescrizione dei pasti paradossali, ma riducendola ad un pasto paradossale alla settimana. Inoltre si introduce la legge della compensazione per evitare di evitare le occasioni sociali. Concedersi qualsiasi occasione conviviale in cui il cibo è protagonista senza cercare di controllare il proprio comportamento alimentare, ma compensare con un pasto più leggero o prima o dopo l’uscita sociale.

Una volta ottenuto un controllo funzionale per consolidare i cambiamenti avvenuti e rendere il paziente autonomo, si prosegue con la prescrizione dei pasti paradossali, ma evolvendola al bisogno, anticipando la possibilità di ricaduta. Si offre al paziente l’idea di aver scoperto un nuovo strumento da poter utilizzare al bisogno che gli permetterà di evitare di ricadere nelle vecchie tentate soluzioni. Altrettanto vale per la legge della compensazione. In questa fase si inizia un lavoro con il paziente anche su altri aspetti piacevoli al di là del cibo.

Come affermava Oscar Wilde …..
“Se te lo concedi potrai rinunciarvi,  se non te lo concedi sarà irrinunciabile”

Dr. Elisa Lucchi
psicologa e pscioterapeuta